口服必利勁治療早洩療效不佳,是調整劑量還是更換藥物?聽分析

客觀地說,近年來隨著社會經濟的迅猛發展,大家的生活水準都有了一定的提高。在這種社會環境下,男性健康問題愈發受到重視,各類和男性健康相關的知識科普也越來越多,所以閒暇之餘,男性健康問題也會被經常討論。而早洩(英文簡稱PE)作為男性健康問題中的常見的男科問題,流行病學研究顯示近年來患病率不斷增高。但由於公眾對男科問題的認知率還比較低,再加上男科問題具有一定的隱私性,所以大家關於男科問題的定性、診斷和治療等科普知識的瞭解,相對還比較缺乏,所以嚴謹、科學、正面的科普就顯得很重要。

那麼今天就重點來和大家說說關於早洩一個常見的治療話題,這也是大家比較關心的一個話題。大家都知道,臨床上治療早洩主要以口服藥物為主,“選擇性5羥色胺再攝取抑制劑”(SSRIs)就是治療早洩的一線藥物,這種藥物可以通過增加神經突觸間隙內的“5羥色胺”濃度來治療早洩,而其他藥理性質的西藥、外用局麻藥和辨證施治的中成藥等,只能結合“選擇性5羥色胺再攝取抑制劑”輔助使用治療早洩。而在“選擇性5羥色胺再攝取抑制劑”中,必利勁(達泊西汀)是代表藥物之一。根據國內外文獻報導和藥理實驗研究顯示,對比同類藥物,必利勁(達泊西汀)的藥代動力學較佳,具有藥物起效快、藥物血漿濃度達峰時間短和不良反應少等優勢。

先來看一看,藥品市場上必利勁達泊西汀)的類型、規格劑量和服用劑量

目前藥品市場上流通的必利勁(達泊西汀),根據廠家的不同大致可以分為3-4種,分別是:義大利美納裏尼生生產的進口原研藥達泊西汀、臺灣藥廠生產的必利勁(達泊西汀),印度sunrise藥廠生產的必利勁達泊西汀)。也就是說,目前市面上經相關部門核准流通的的必利勁(達泊西汀)有3種,一種是進口藥,另外兩種是仿製藥。

從藥代動力學角度分析,不同廠家的必利勁(達泊西汀)雖然製作工藝有所不同,但藥物的化學結構基本相似,所以評估藥物療效的基本藥動學參數都差不多,也就是說國產仿製藥必利勁和進口藥必利勁,同樣在30毫克單劑量的條件下,視同具有生物等效性,藥效基本相似。同時結合藥物的藥動學參數研究,對於早洩患者而言,口服必利勁(達泊西汀)治療早洩,一般推薦的單次口服劑量是30毫克。但在特殊情況下可以結合病情調整藥物劑量至60毫克,但在24小時內的最高劑量不應該超過60毫克。

再來分析一下,臨床上按需口服達泊西汀的優勢和不足之處

根據必利勁(達泊西汀)的藥代動力學研究顯示,達泊西汀吸收快, 藥物吸收後在身體內1個小時,即可達到血漿藥物峰值(Tmax),也就是說必利勁poxet-60)的藥物峰值時間大約是1小時左右。這表明達泊西汀不但起效快,而且一個小時左右即可發揮較佳藥效。所以,在藥理性質上,臨床上偏向把達泊西汀定義為速效型“選擇性5羥色胺再攝取抑制劑”,因此,在實際臨床治療中,對於早洩患者而言,達泊西汀的給藥方式採取按需按次給藥口服即可。

雖然達泊西汀的藥動學參數具有一定的優勢,但並不能說明達泊西汀治療早洩的具有絕對的優勢和療效。這是因為從藥理角度分析,評估藥物的療效除了藥代動力學參數之外,患者自身在使用藥物的過程中,對藥物的易感性、對藥物的吸收程度、不良反應耐受情況等,也是評估藥物綜合療效的因素。而患者按需按次口服達泊西汀治療早洩,雖然藥物在身體內吸收後達峰時間快,但藥物代謝也快,無法快速在身體內達到穩態血藥濃度,同時單次給藥容易增加神經突觸後膜的5羥色胺受體敏感性,受體敏感性增加後神經突觸內的5羥色胺濃度反而會產生一過性降低,所以部分早洩患者按需口服達泊西汀,受到上述因素影響,整體治療效果並不理想。

那麼,對於按需口服達泊西汀治療早洩不佳的患者而言,應該更換藥物還是增加藥物劑量呢?

先讓我們來看看增加劑量的優勢和弊端

上面我們說到了,臨床上達泊西汀常規的給藥方式,就是按需給藥。一般情況下,給藥的單次劑量是每次30毫克。那麼對於按需口服30毫克達泊西汀療效不佳的患者而言,如果把按需給藥的劑量增加到60毫克,療效會有什麼變化呢?

從藥理角度分析,30毫克和60毫克達泊西汀都是有效劑量,兩種劑量口服後均可在身體內迅速吸收。30毫克劑量的達泊西汀口服後達峰時間(Tmax)大約是1.01個小時。而60毫克劑量的達泊西汀口服後達峰時間(Tmax)大約是1.27個小時。雖然從藥物達峰時間上分析,30毫克和60毫克的達泊西汀並無明顯差別,但30毫克達泊西汀在身體吸收後所能達到的最高峰值濃度(Cmax)大約是297ng/ml左右,而對比之下60毫克達泊西汀在身體吸收後所能達到的最高峰值濃度(Cmax)大約是498ng/ml左右。這說明增加劑量後,藥物在身體內形成的血漿達峰濃度提升明顯,而藥物的血漿達峰濃度在藥動學參數中,是評估療效最重要的參數之一,因此對於按需服用30毫克達泊西汀療效不佳的患者而言,提升劑量至60毫克後藥物血漿峰值濃度提升明顯,療效也會有較大程度的改善。

雖然增加劑量之後,從藥理角度分析藥物的藥動學參數可以證明藥物療效有所提升,但實驗研究證明,藥物造成的不良反應也會有一定程度的提升。研究發現,按需口服30毫克和按需口服60毫克達泊西汀,按需口服60毫克達泊西汀產生的頭暈、頭痛和胃腸道反應等不良反應更加明顯,不良反應的類型也會有所增加。這是因為藥物最高血漿濃度增高之後,藥物基於神經系統的作用能力也會有所提升,在神經傳導過程中對5羥色胺和其他神經遞質的干擾效應都會增加。但大多數的循證醫學數據表明,按需口服60毫克達泊西汀增加的不良反應是暫時的,隨著按需給藥次數的增加,身體會逐漸耐受藥物在身體的濃度值變化,不良反應相較而言會減少減輕。

再來看看更換藥物的優勢和弊端

臨床上,治療早洩除了達泊西汀之外,優先被推薦使用的就是長效型的“選擇性5羥色胺再攝取抑制劑”,包括像帕羅西汀、氟西汀和舍曲林等。所以這邊要分析的更換藥物方案,特指的就是將速效型的達泊西汀更換為長效型的“選擇性5羥色胺再攝取抑制劑”。那麼對於按需服用30毫克達泊西汀療效不佳的患者而言,如果將藥物更換為帕羅西汀、氟西汀和舍曲林等長效型的“選擇性5羥色胺再攝取抑制劑”,療效上面會有什麼變化呢?

我們仍然要先基於藥理角度來分析。前面我們說到了達泊西汀口服後大約1個小時左右藥物達峰值(Tmax),而在帕羅西汀、舍曲林和氟西汀這幾種藥物中,藥理研究顯示按需服用20毫克帕羅西汀需要5-6小時左右藥物達峰值(Tmax)、按需服用50毫克舍曲林需要6-10個小時藥物達峰值(Tmax)。而藥物達峰值時間(Tmax)是評估藥物起效時間的重要藥動學參數之一,對比達泊西汀和帕羅西汀、舍曲林等長效型的“選擇性5羥色胺再攝取抑制劑”,我們可以發現在起效時間上,帕羅西汀、舍曲林等藥物起效時間相對滯後。

雖然按需口服長效型的“選擇性5羥色胺再攝取抑制劑”,對比達泊西汀而言起效相對滯後,但起效滯後並不代表總的療效會更差。根據國內外文獻報導和實驗研究顯示,如果將帕羅西汀、舍曲林和氟西汀等藥物的給藥方式,從按需口服轉變為每日規律給藥,可以發現這類長效型的“選擇性5羥色胺再攝取抑制劑”經過連續給藥7-14天後,便可使藥物在身體內達到穩態血藥濃度。

同時在保持7-14天連續規律的用藥後,由於長效藥物規律的給藥方式,可降低神經突觸後膜羥色胺受體的敏感性,當突觸後膜5羥色胺受體敏感性降低之後,神經突觸間隙內的總體5羥色胺濃度增高會更加明顯,而這種生理特點對比按需口服達泊西汀而言,避免了前面說到的會一過性的增加神經突觸後膜5羥色胺受體的敏感性,從而降低神經突觸內的5羥色胺濃度。所以總體來說長期規律給藥,長效型“選擇性5羥色胺再攝取抑制劑”治療早洩的療效並不亞於速效達泊西汀。根據國外文獻報導和實驗研究顯示,帕羅西汀、舍曲林連續規律給藥4周後,早洩患者IELT的提升療效優於達泊西汀,國內學者也有類似報導。

所以對於按需口服30毫克達泊西汀療效不佳的早洩患者而言,將藥物更換為長效型“選擇性5羥色胺再攝取抑制劑”,就需要保持連續規律性的給藥方式,從而通過達到穩態血藥濃度和降低突觸後膜5羥色胺受體敏感性來增加治療療效。同時藥理研究顯示按需口服30毫克達泊西汀的藥物半衰期(t1/2)是1.2 小時,而像帕羅西汀、舍曲林和氟西汀等長效藥藥物半衰期平均在20-24個小時,這就說明長效型“選擇性5羥色胺再攝取抑制劑”代謝的時間更久,藥物的有效時間長。對比達泊西汀起效快、代謝快、藥物的有效時間短的藥理性質而言,長效型“選擇性5羥色胺再攝取抑制劑”的不良反應相對而言持續時間會更久、也更明顯。但是大部分的實驗研究表明,基於人體易感性和神經調製的順應性因素,隨著長效型“選擇性5羥色胺再攝取抑制劑”規律給藥時長不斷增加,這些不良反應大多會被身體逐漸耐受趨於正常。

重要總結:增加劑量和更換藥物,均能不同程度的提高治療療效,但也有各自的弊端

對於選擇增加劑量解決療效問題的患者而言,主要弊端在於短期按需服用藥物會增加不良反應的表現程度,也會增加不良反應的表現類型,包括頭暈頭痛和胃腸道反應等症狀會更加明顯,但隨著按需用藥次數的增加,身體會逐漸耐受這些不良反應。同時,將30毫克劑量增加至60毫克劑量,這說明按需給藥的數量增加,這對於早洩患者而言,會不同程度的提高經濟消費支出 ,而這對於短期還處在治療療程範圍內的早洩患者而言,無疑會降低患者服藥的積極性和依從性。

而對於選擇更換藥物解決療效問題的患者而言,主要弊端在於給藥次數增加、服藥的頻率較多以及不良反應增加。對比按需服用達泊西汀,長效型“選擇性5羥色胺再攝取抑制劑”藥物半衰期時間更久,代謝較慢,所以積累穩態的血藥濃度需要保持每天規律的給藥方式。同時因為規律連續給藥會使藥物積累的有效濃度增加,這樣會對神經突觸內的5羥色胺以及其他神經遞質的干擾性更大,所以長期規律給藥的藥物不良反應也相對更加明顯,但總的來說隨著身體的逐漸耐受,不良反應會逐漸減少趨於正常。

綜上,通過分析增加劑量和更換藥物二者之間的各自優勢和弊端,我們可以發現,對於按需口服30達泊西汀治療早洩療效不佳的情況而言,增加劑量和更換藥物兩種方式均可以不同程度的提高治療療效,但在增加療效的同時,也存在不同的弊端。所以總的來說對於早洩患者而言,在按需口服30毫克劑量療效不佳的情況下,具體選擇哪種解決方案總體要在醫生的評估之下,結合實際的病情情況和自身的協調能力作出選擇。

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